Вопросы на собеседовании: Медицинская сестра

У взрослого в покое я ожидаю ЧСС 60 до 100, частоту дыхания 12 до 20, давление около 120 на 80, температуру около 37 градусов и SpO2 95 процентов и выше.

• Частота дыхания даёт самый ранний тревожный сигнал, поэтому при частоте выше 24 или ниже 8 я смотрю внимательно, прежде чем предпринимать остальное.
• Я оцениваю динамику за смену, а не одну цифру: пульс, растущий с 80 до 110, важнее одного высокого замера.
• Систолическое ниже 90 или SpO2 ниже 92 на воздухе запускает быструю эскалацию, и я остаюсь рядом с пациентом.

Я беру манжету нужного размера на обнажённую руку с опорой на уровне сердца, пациент перед этим отдохнул и спокоен.

• Слишком маленькая манжета даёт завышенный результат, поэтому камера должна охватывать примерно 80 процентов окружности руки.
• Я накачиваю на 20 до 30 мм рт. ст. выше точки, где исчезает пульс на лучевой артерии, затем медленно спускаю по 2 до 3 мм рт. ст. в секунду.
• Систолическое это первый тон Короткова, диастолическое там, где тоны исчезают, и я фиксирую руку и положение пациента.

ADPIE это оценка, диагноз, планирование, реализация и оценка результата, цикл, который я прогоняю для каждого пациента, а не разовый чек-лист.

• Оценка собирает данные, а сестринский диагноз называет реальную проблему пациента, например нарушение целостности кожи, а не врачебный диагноз.
• Планирование ставит измеримые цели вместе с пациентом, затем реализация это сам уход, который я выполняю и вношу в карту.
• Оценка результата отвечает, достигнута ли цель, и если нет, я переоцениваю и корректирую, а не повторяю тот же план.

Субъективные данные это то, что сообщает пациент, объективные это то, что я измеряю или наблюдаю.

• Субъективное это слова пациента у меня сдавливает в груди, которые я вношу в карту дословно.
• Объективное это ЧСС 118, потливость и SpO2 91, которые я могу проверить.
• Я связываю их вместе, потому что жалоба плюс подтверждающие признаки дают куда более сильную клиническую картину, чем что-то одно.

Я иду системно от головы к ногам, чтобы ничего не упустить, начав с быстрой проверки, что пациент стабилен.

• Сначала неврология и уровень сознания, затем дыхательная и сердечно-сосудистая система, включая дыхательные и сердечные тоны.
• Живот на перистальтику и болезненность, кожа на пролежни и места катетеров, затем конечности на пульс, отёки и движения.
• Я сверяю находки с исходным состоянием и причиной госпитализации и отмечаю всё, что не вписывается, для дальнейшего наблюдения.

Я использую структурный подход и считаю слова пациента основным источником.

• Схема PQRST ведёт меня: что провоцирует, характер, локализация и иррадиация, интенсивность по шкале 0 до 10 и время.
• Для пациентов, которые не могут говорить, я перехожу на поведенческую шкалу, отслеживая гримасы, защитную позу и изменения жизненных показателей.
• Я переоцениваю после любого вмешательства, обычно через 30 до 60 минут, и фиксирую, действительно ли боль снизилась.

Я проверяю правильного пациента, препарат, дозу, путь и время, и добавляю к этому документирование, показание и реакцию.

• Личность я подтверждаю по двум идентификаторам с браслетом, а не вопросом вы господин Смит.
• Препарат и дозу я сверяю с назначением и этикеткой трижды, в том числе прямо перед введением.
• Я вношу запись сразу после введения, никогда заранее, и отслеживаю ожидаемый эффект и любую реакцию.

Нужно набрать 4 мл, по формуле нужное на имеющееся, умноженное на объём.

• Нужно 500 мг, в наличии 250 мг в 2 мл, значит 500 делим на 250, получается 2, умножаем на 2 мл, выходит 4 мл.
• Я проверяю на здравый смысл, что удвоенная доза требует удвоенного объёма, прежде чем набирать.
• Для любого препарата высокого риска я прошу вторую медсестру независимо проверить расчёт и настройки насоса.

Сверка это сопоставление фактического списка препаратов пациента с назначенным, чтобы поймать пропуски, дубли и взаимодействия.

• Я делаю её при поступлении, при каждом переводе и при выписке, потому что именно в эти моменты списки расходятся.
• Домашний список я подтверждаю у пациента или семьи и в аптеке, а не по последней карте, ведь устаревшие списки тянут ошибки дальше.
• Расхождения я выношу назначающему врачу, а не додумываю сам, например домашний бета-блокатор, который не переназначили.

Я следую пяти моментам: до контакта с пациентом, до чистой или асептической процедуры, после контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и после контакта с его окружением.

• Спиртовой антисептик мой выбор по умолчанию, потому что он быстрее и эффективнее против большинства микроорганизмов.
• Мою руки водой с мылом, когда они видимо загрязнены и при спорообразующих возбудителях вроде C. difficile, против которых спирт не работает.
• Моменты до асептики и после жидкостей защищают пациента и меня сильнее всего, поэтому под давлением времени я их не пропускаю.

Стандартные меры применяются к каждому пациенту независимо от диагноза, а меры по пути передачи добавляют защиту при известном или подозреваемом возбудителе.

• Стандартные означают отношение ко всем крови и биологическим жидкостям как к заразным: гигиена рук, перчатки и СИЗ по мере необходимости.
• Меры по пути передачи бывают контактные, капельные и воздушные, их выбирают по способу распространения возбудителя.
• Воздушный случай вроде туберкулёза требует палаты с отрицательным давлением и респиратора N95, а капельный вроде гриппа хирургической маски в пределах примерно метра.

Надевание идёт халат, маска или респиратор, очки или щиток, затем перчатки, а снятие следует логике сначала самое грязное.

• Перчатки я снимаю первыми, так как они наиболее загрязнены, затем очки, халат и маску в последнюю очередь.
• Гигиена рук выполняется после снятия перчаток и снова после того, как все СИЗ сняты.
• Маску или респиратор я снимаю последним и уже за пределами палаты при воздушном пути, потому что так дыхательные пути защищены, пока я не вышел из зоны контакта.

Стерильная техника держит зону свободной от всех микроорганизмов, а чистая снижает их количество без полностью стерильного поля.

• Стерильная нужна для инвазивных процедур: постановки катетера, смены повязки на центральном катетере и тампонады глубокой раны.
• Чистая подходит для задач вроде рутинного осмотра места периферической капельницы или простой повязки на неповреждённой послеоперационной ране.
• Я не даю стерильному полю коснуться нестерильной поверхности, а если сомневаюсь, что стерильность сохранилась, считаю его загрязнённым и начинаю заново.

Я беру наименьший калибр, подходящий под терапию, на прямой прощупываемой вене, чаще на предплечье.

• Я избегаю зон сгиба, стороны после мастэктомии или с фистулой и начинаю дистально, чтобы при неудаче сместиться проксимальнее.
• Обрабатываю хлоргексидином, даю высохнуть, ввожу срезом вверх под небольшим углом и продвигаю катетер, увидев обратный ток крови.
• Фиксирую прозрачной повязкой, ставлю дату и подтверждаю проходимость промыванием физраствором до начала инфузии.

Инфильтрация это утечка жидкости в ткань, поэтому место холодное, бледное и отёчное, а флебит это воспаление вены, поэтому оно тёплое, красное и болезненное по ходу вены.

• В обоих случаях я останавливаю инфузию и удаляю катетер, потому что если оставить его работать, оба состояния усугубляются.
• При инфильтрации приподнимаю конечность и накладываю тёплый или холодный компресс в зависимости от жидкости и слежу за экстравазацией раздражающего препарата.
• При флебите накладываю тёплый компресс и документирую по визуальной шкале, а доступ ставлю заново на другой конечности.

Это примерно 31 капля в минуту.

• Часовая скорость это 1000 делить на 8, то есть 125 мл в час.
• Капель в минуту это объём умножить на фактор капель и разделить на время в минутах, значит 1000 умножить на 15 и разделить на 480, выходит около 31.
• На насосе я просто задам 125 мл в час, а капли считаю только для гравитационных систем, периодически перепроверяя.

Я объясняю процедуру, укладываю и укрываю пациента и разворачиваю стерильное поле, прежде чем к чему-то прикоснуться.

• После гигиены рук и стерильных перчаток я обрабатываю наружное отверстие недоминантной рукой, которая дальше остаётся загрязнённой и катетер не трогает.
• Смазываю и продвигаю катетер до появления мочи, затем продвигаю ещё немного, прежде чем раздуть баллон, чтобы не раздуть его в уретре.
• Раздуваю ровно тем объёмом, что указан на порту баллона, фиксирую трубку к ноге и держу мешок ниже уровня мочевого пузыря.

Главный рычаг это ежедневно спрашивать, нужен ли ещё катетер, и удалять его, как только он больше не нужен.

• Я держу дренажную систему закрытой, мешок ниже уровня мочевого пузыря, а трубку без перегибов и провисающих петель.
• Обработку наружного отверстия делаю водой с мылом, а не антисептиками, и провожу гигиену рук до и после работы с системой.
• Я никогда не разъединяю систему для забора проб, а использую порт для отбора, потому что каждый разрыв открывает дорогу бактериям.

Я оцениваю дно раны, размер, экссудат, края и кожу вокруг и ищу признаки инфекции до выбора повязки.

• Я измеряю длину, ширину и глубину и описываю ткань как грануляционную, с фибрином или некротическую, а не просто выглядит нормально.
• Уровень экссудата задаёт выбор: сухой ране нужна влага вроде гидрогеля, обильно отделяющей ране нужна впитывающая губка или альгинат.
• Я документирую одним и тем же способом каждый раз, в идеале фото с согласия, чтобы следующая медсестра могла судить, заживает ли рана.

Я рано выявляю риск шкалой вроде Брейдена и встраиваю профилактику в рутинный уход.

• Смена положения минимум каждые два часа, разгрузка пяток и матрас с перераспределением давления для пациентов повышенного риска.
• Кожу держу чистой и сухой, управляю влагой и недержанием и осматриваю костные выступы при каждом повороте.
• Питание и гидратация важны, поэтому я отмечаю плохой аппетит, ведь истощённый пациент разрушается быстрее и заживает медленнее.